Voor- en achternaam *

Geslacht *

E-mail *

Geboortedatum *

DD/MM/JJJJ

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Naam fysiotherapeut

Indien van toepassing

Hoe heb jij ons gevonden? *

Gezondheidsvragen

De antwoorden op de onderstaande gezondheidsvragen zorgen ervoor dat wij jou goed kunnen begeleiden.

Heb jij chronische ziekten/aandoeningen? Zo ja, welke? *

Voorbeelden zijn hart- en vaatziekten, diabetes, kanker, COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronische bronchitis of longemfyseem)) en aandoeningen van het bewegingsapparaat.

Zijn er familiare of erfelijke ziekten/aandoeningen bekend? Zo ja, welke? *

Gebruik jij medicijnen? Zo ja, welke? *

Heb jij op dit moment blessures/lichamelijke problemen? Zo ja, welke? *

Heb jij een operatie gehad die van invloed kan zijn op het sporten? Zo ja, welke? *

Welk doel wil jij bereiken met het sporten? *

Op welk gebied heb jij behoefte aan extra informatie?

Bij Leef Center organiseren wij diverse leefstijl workshops. Deze workshops hebben elke keer een ander thema en zijn te boeken via het ledenportaal.

Voorwaarden *

Voorwaarden *

Tekenverzoek *